Hiermit beantrage ich die passive Mitgliedschaft im Trommler und Pfeifercorps Brachelen.

Name
Vorname
Straße
PLZ/Ort 
Tel.
       
   
 
  Ort Datum Unterschrift
       

Ich erteile dem Trommler- und Pfeifercorps Brachelen bis auf Widerruf die Erlaubnis den Jahresbetrag von derzeit 6,00- € von meinem Konto einzuziehen.

       
Kontonummer
Name der Bank
BLZ
       
   
 
  Ort Datum Unterschrift
       
       

Bitte zurückschicken an:
Harald Brendgens, Annastr. 71, 41836 Hückelhoven. Tel.: 02462 90 62 92 - Fax: 02462 2 02 77 17